(514) 344-3636 info@endolotus.com
Langues
  • Français
  • English
  • Clinique
  • Spécialistes
  • Traitements
  • Zone patients
  • FAQ
  • Référents
  • Contact
Endodontie Lotus Endodontie Lotus Endodontie Lotus Endodontie Lotus
  • Clinique
  • Spécialistes
  • Traitements
  • Zone patients
  • FAQ
  • Référents
  • Contact

Formulaire de référence

Home » Formulaire de référence

« * » indique les champs nécessaires

Je souhaite référer mon patient à :
Référence à la clinique de :

Informations du référent

Nom complet*

Informations du patient

JJ slash MM slash AAAA
Votre patient devra communiquer avec nous au (514) 344-3636 pour prendre rendez-vous. Toutes les informations pertinentes concernant le rendez-vous seront envoyées à votre patient(e) par courriel.

Informations complémentaires

Dent(s) à examiner
 
Traitement(s) demandé(s)*
Quelle restauration désirez-vous de l’endodontiste?*
Quelle restauration planifiez-vous?*
Désirez-vous un espace-pivot?*
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB.
    Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

    logo endodontie lotus ville-Mont-Royal

    Patients
    • Avant votre rendez-vous
    • Durant votre rendez-vous
    • Après le rendez-vous
    • Finances
    Référents
    • Formulaire
    • Formations
    • Liens utiles
    CONTACT
    • 1100 Ave Beaumont #408, Ville Mont-Royal, QC
      H3P 3H5
    • (514) 344-3636
    • info@endolotus.com
    Endodontie Lotus © 2024, Tous droits réservés.
    Politique de confidentialité | Site web par W.I.G. Design